使用許可申請書 医療法に係る許可申請書・届出書 | いわき市役所

年　　月　　日　　 　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　 申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　○　　 電話番号　　　　　　 　注意　□のある欄は、該当する箇所に_レ印を付けてください。

区　　　　分 □　病　院　　　□　診療所　　　□　助産所

施設

名 称

所 在 地 　　　　　　電話番号 管理

者

住 所 　　　　　　電話番号

氏 名

従　 業　 者　 定　 員

医師 人 歯科医師 人 薬剤師 人

看護師 人 准看護師 人 助産師 人

栄養士 人 診療放射線技_師 人 診療エックス線_技師 人 臨床検査技師 人 衛生検査技師 人 理学療法士 人 作業療法士 人 歯科技工士 人 歯科衛生士 人 臨床工学技士 人 視能訓練士 人 言語聴覚士 人 精神保健福祉士 人 看護補助者 人 調理員 人

事務員 人 その他 人 合　　計 人

開設許可又 は変更許可

年 月 日 　　　　　　　　年　　　月　　　日 番 号 　　　　　　　　第　　　　　　　号 使 用 開 始 予 定 年 月 日 　　　　　　　　年　　　月　　　日

　備考　各室の用途を明示した建物の平面図を添付してください。